Алергии и хранителна непоносимост при кърмачето – част 1

Алергия към белтъка на кравето мляко (АБКМ)

Какво е алергията и как се проявява?

Без съмнение кърменето е най-евтиният и достъпен начин за намаляване на вероятността от алергични реакции – както в ранна детска възраст, така и в зрелите години. Много изследвания доказват, че кърменето намалява риска, повлиява тежестта или отлага началото на атопичните състояния.

Алергичните състояния зависят от много и различни фактори, напр. от семейната предразположеност, личната чувствителност и провокиращите фактори от околната среда.  Алергиите представляват абнормна (преувеличена) реакция на организма към чужда субстанция. Обикновено тези чужди вещества се възприемат от организма  като безвредни и тялото на здравите хора не реагира по никакъв начин спрямо тях. При алергичните хора обаче тези субстанции предизвикват реакция. Тя е съпроводена с промени в имунната система и често (но не винаги) – със значимо повишаване на специфичен имуноглобулин (IgE).

Най-честото притеснение на майките при малките кърмачета е свързано с появата на хранителни алергии, съпътстващите ги кожни реакции и реакции от страна на храносмилателната система. Храните, които най-често предизвикват реакции, са кравето мляко, фъстъците, ядките, кокошите яйца, соята и рибата.

Обикновено първият контакт с алергена не предизвиква алергична реакция, а само провокира «паметта» на имунната система. Едва при повторен контакт реакцията се проявява.

Това е много важен факт, който е хубаво да се отбележи. В голяма част от случаите бебетата получават дози адаптирано мляко на базата на краве мляко в болницата, като тогава не се проявява алергична реакция. При повторно даване на адаптирано мляко, седмици или месеци след като бебето е вече изписано и е вкъщи, е възможно да възникне алергична реакция. Имунната система  помни белтъка на кравето мляко от контакта в болницата и го разпознава като алерген. Ако майката не е била информирана, че бебето й е хранено с адаптирано мляко в болницата, може да не осъзнае, че това е алергична реакция с корени още в родилния дом.

Поради тази причина е важно майката да се информира дали бебето й е било хранено със заместители на майчината кърма.

Кърмата ми е алерген?!!

Много често получаваме въпрос дали е възможно бебето да е алергично към кърмата. Отговорът е най-вероятно не.

Кърмата и съдържанието на „човешки” протеини в нея изключително рядко могат да предизвикат алергична реакция. Бих искала да обърна внимание върху този факт, защото много често се спекулира с алергията към кърмата. В научната литература са цитирани едва няколко подбни случая, при които се касае за деца със серизоно увредена имунна система.

В масовия случай бебетата реагират не на самата кърма, а на чужди белтъци, които са достигнали до кърмата, недобре разградени от тялото на майката.

Изследванията показват, че между 5 и 15% от бебетата са с непоносимост към белтъка на кравето мляко и между 2 и 7,5% са с алергия към белтъка на кравето мляко (АБКМ). Когато организмът на бебето е станал свръхчувствителен към даден белтък, често поради „повишена бойна готовност” той започва да „атакува” и други белтъци. Така например деца, които са алергични към белтъка на кравето мляко, може да проявят реакция и към белтъците в соевите млека – това се нарича кръстосана алергия. Кръстосана алергия е възможна по отношение на белтъците на козето, овчето и  биволското, при налична алергия към кравето мляко.

Как да разпозная симптомите на хранителна алергия в бебето?

В резултат на промени в метаболизма на майката има вероятност част от големите молекули на белтъка на кравето мляко (както и други протеини от храната й) да не бъдат разградени напълно. В този случай части от тях биха могли да достигнат до кърмата и кърмачето. Тези частици може да провокират алергична реакция при някои бебета, които вече са имали контакт с белтъка на кравето мляко (много често първият контакт е в родилния дом, както вече споменахме). Съществуват изследвания, че макар и много рядко, някои бебета се раждат вече чувствителни към белтъка на кравето мляко или към някои други протеини, тъй като се били изложени на контакт още по време вътреутробното развитие.

Освен следи от белтъка на кравето мляко, в кърмата понякога се откриват и антигени  на фъстъци, бета-лакталбумин и яйчения белтък. При много чувствителни деца е нужно изключително малко количество белтък на кравето мляко (по-малко от една милионна от грама), за да се оформи алергичната реакция.

Списъкът със симптоми на алергичната реакция е дълъг. Частите на тялото, които са склонни да реагират на алергиите, са основно кожата, храносмилателната система,  очите, носа, белите дробове и по-рядко нервната система. По-долу са изброени най-често наблюдаваните симптоми на хранителна алергия:

• Бавно наддаване на тегло, въпреки адекватен хранителен прием
• Обриви, екзема
• Уртикария
• Зачервяване в областта на лицето
• Зачервяване и разраняване в областта на ануса
• Подуване на клепачите и зачервяване на очите
• Рефлукс
• Повръщане и повишено слюноотделяне
• Диария или запек
• Колики, дори връщане на коликите след периода на естествено отшумяване
• Наличие на слуз и кръв в изпражненията
• Кашлица, кихане и водниста хрема
• Проблеми с дишането, бронхити и астма
• Повишена възбудимост и раздразнителност
• Проблеми със заспиването и по-често събуждане.

Изследванията показват, че различните деца реагират по различен начин на алергените. Някои може да имат само стомашно-чревни симптоми, други – само кожна изява. При някои деца в резултат на алергията се развиват болестни промени в лигавицата на червата и организмът започва да губи малки количества кръв през раздразнената лигавица. Много често първият симптом на този процес са патологично ниските нива на хемоглобин (анемия) при профилактично изследване. Тези състояния предизвикват и други промени в кръвната картина (неонатологична тромбоцитопения).

При други деца е възможно да има и по-далечни реакции, които на пръв поглед не са свързани с хранителна алергия, като ушни инфекции, неспособност за концентрация и слабо представяне в училище, забавен растеж, депресия и др.

Дали ще има ефект, ако премахна млякото от менюто?

Алергията към белтъка на кравето мляко е най-често срещаната хранителна алергия. Изследвания показват, че при изключително кърмени бебета с възпалена лигавица на червата елиминирането на млечните продукти от храната на майката води до значително подобрение при детето още в рамките на 2-4 дни. Когато става въпрос за много чувствително бебе, е възможно реакцията към приета храна да се появи буквално час след приема на храната (ако е кърмено скоро след като майката е яла). Най-често обаче реакциите са в рамките на 24 часа след приема на алергена от майката.

Когато има съмнение за хранителна алергия при кърмачето, е разумно да се обмисли прилагането на известни хранителни ограничения при майката (основно млечни продукти, яйчен белтък, риба и морски дарове, тропически плодове и ядки).

Повечето автори застават зад идеята, че в рамките на първите 4 дни след започване на диетата е нормално да има подобрение. Според други обаче, за да може да се потвърди или отхвърли с по-голяма сигурност наличието на алергия или повишена чувствителност, е нужно майката за поне 2 седмици стриктно да изключва заподозрените продукти от менюто си.

Диета -  добре, но каква?

Вариантите за подход при избор на елиминационна диета са няколко. Единият, прилаган най-често, е майката да премахне тотално групите алергени от менюто си (виж списъка по-долу). След поне едноседмичен период на „очистване” може да започне постепенно въвеждане на продуктите един по един  – от по-малко „заподозрените” храни към по-вероятно причиняващите алергия. Това въвеждане трябва да става бавно – с по една група на седмица, като майката внимателно следи и описва резултата при бебето.

Друг вариант е майката да елиминира само млечните продукти като най-вероятен причинител на проблемите и едва ако няма подобрение, да се прибегне към по-ограничителни диети.

За много майки е решение ротационната диета, която позволява в интервал от 3-7 дни да се приемат потенциално алергизиращите храни.

Обикновено се започва с малко количество от потенциалния алерген, за да се след реакцията. напр. едната седмица може да се приема по 1 чаша кисело мляко или 100 гр. сирене или 100 мл прясно мляко дневно за 3 дни, след което да се направи пауза от 4 дни. По време на паузата се следи ефекта върху бебето. След тези 4 дни се връща отново в менюто на майката яйце – по 1 на ден. След паузата може да се върнат бобовите храни, след това отново може да се въведе мляко и т.н.

За времето, в което не се приемат, веществата се елиминират от кръвта на майката (респ. от кърмата) и бебето е предпазено от голямото количество алергени, които биха довели до реакция.

Недостатък на тази диета е, че е приложима само ако бебето не проявява силно алергията. Майката е нужно да следи за всяка реакция при бебето, като диетата постепенно може да бъде разширена значително на принципа „проба-грешка”.

Какво не трябва да ям?

За да има търсения ефект, е нужно диетата да бъде спазвана стриктно.

Много важно е майката да свикне с внимателното следене на съдържанието на храните, които консумира, и на етикетите на опакованите храни. Производителите са задължени да информират, ако храната съдържа млечен протеин, глутен или ядки. Когато е отбелязано, че може да има следи от мляко, ядки или глутен и др., е препоръчително храната да не се консумира, защото, както отбелязахме по-горе, някои бебета са чувствителни към части от грама от алергена.

Документирани са много случаи, в които трайно подобрение в бебето е било наблюдавано едва когато майката абсолютно е премахнала млечните продукти от диетата си, дори тези, които съдържат само следи от мляко (обикновено така се означават продукти,  в чийто състав не фигурира мляко, но се произвеждат във фабрики, произвеждащи и млечни продукти).

За съжаление е факт, че много готови месни продукти (кайма, салами, кренвирши, филета и др.), както и много зърнени храни (бисквити, вафли, хлебни продукти), съдържат млечен протеин. Много често млечният протеин е „замаскиран” под името казеин или суроватка, които също фигурират в огромен брой готови храни.

По време на диетите е важно да бъдат избягвани и различните подобрители, консерванти, оцветители, макар и да са разрешени за употреба.

Качеството на храните е от ключово значение. Масово продаваните плодове и зеленчуци се обработват с различни вещества, за да се запазят максимално дълго годни; по време на самия им растеж са подложени на обработка с пестициди и т.н. Подобно е положението с месните продукти. Най-вече пилетата, но и телетата, и прасетата са хранени със смески с антибиотици, за да не умират от инфекции, а това може да предизвика алергия при по-чувствителните деца.

А какво да ям изобщо?

Макар на пръв поглед да изглежда, че не остават много „разрешени” продукти, всъщност менюто на майката не е нужно да се ограничава до ориз и картофи.

Много важно е всекидневното консумиране на пресни плодове и зеленчуци – според сезона. Спокойно може да се консумират тиквички, зеле, карфиол, броколи. След първоначалното изключване на бобовите храни е разумно да се въведат постепенно отново в менюто. Разнообразните зърнени храни – елда, просо, спелта, ръж, ечемик също дават ценни хранителни вещества. Ежеседмичната консумация на прясна риба носи на тялото есенциални мастни киселини, които са важни за правилното функциониране на имунната система на майката, а и на бебето, тъй като преминават през кърмата. Обикновено свинското месо не носи риск от алергии.

Тук е мястото да подчертая важността на допълнителния прием на калций при майки, които са премахнали изцяло млечните продукти от диетата си. Жизнено важно е да се приемат повече зърнени храни, листни зеленчуци, броколи, ядки, както и суров сусамов тахан. В по-крайни случаи или при невъзможност за разнообразно хранене вариант е и приемът на хранителни добавки, съдържащи калций, за предпазване от недостиг (обикновено се препоръчват добавки, съдържащи 500-1000 мг Ca2+).

Какво друго мога да направя?

Един относително нов подход при майки с алергични бебета е да приемат за определен период от време панкреатични ензими. Тези ензими спомагат храносмилателната система на майката да разгради по-пълноценно белтъците от храната и по-малка част остава неразградена. Така вероятността да преминат в кърмата и да провокират алергична реакция при бебето е значително по-малка. Някои изследвания показват, че редовния прием на пробиотици от майката намалява честотата и силата на алергичните прояви при бебето. Удачно е и самото бебе да приема пробиотици, особено, ако не е изключително кърмено.

Казаха ми да спря да кърмя?!!

Нужно е да се отбележи, че при констатирана алергия при кърмачето, освен в изключително редки и единични случаи, кърменето трябва да продължи, като майката спазва диета. Преустановяването на кърменето, особено замяната му с адаптирани млека на соева основа, може да доведе до силно обостряне на алергията.

Не трябва да забравяме, че кърмата съдържа вещества, които спомагат за „узряването” на храносмилателната система на бебето, стимулират възстановяването на увредените лигавици и подпомагат имунитета му, така че да не реагира абнормно. В редките случаи, когато се налага временно преустановяване на кърменето (обикновено седмица е достатъчна кръвта на бебето да се очисти от алергените), одобрената практика е да се прилагат т.нар. тотално хидролизирани адаптирани млека. При тях белтъкът е разграден до много къси белтъчни вериги и не се очаква да предизвика алергична реакция при бебето. Веднага след преустановяването на кърменето майката преминава на строга и стриктна диета. За това време нейното тяло също се очиства от алергените и след около седмица кърменето продължава.

През тази седмица е нужно майката да поддържа количеството кърма чрез редовно изцеждане на гърдите.

Как да предпазя следващото ми бебе?

За превенцията на атопични заболявания при деца с фамилна обремененост е необходимо майката:

• Да избягва алергените след 22-ра гестационна седмица на бремеността, особено тези, които подозира, че може да са потенциални причинители;
• Да продължи избягването на алергените по време на кърменето;
• Да продължи максимално дълго кърменето, като бавно и внимателно въвежда твърдата храна. Актуалните препоръки за захранването на атопични деца са да се избягва въвеждането на най-често подозираните алергени (пълноценно краве мляко и продукти от него, яйчен белтък, мосрки продукти)  преди първата годинка.

ПРОДУКТИ И ХРАНИ, КОИТО  СА ПОТЕНЦИАЛНИ АЛЕРГЕНИ ЗА КЪРМАЧЕТО (този списък включва продукти, които трябва внимателно да бъдат въвеждани в менюто на алергичното дете при захранване, както и да бъдат временно премахнати от менюто на майката при елиминационна диета)

Краве мляко под всичките му форми, вкл. телешко месо, казеин и суроватъчен протеин
прясно мляко, кисело мляко, масло, сирене, кашкавал, извара, сметана, йогурт, сладолед, готови супи и бульони, сладкиши с мляко или следи от мляко, млечни напитки, зърнени храни с добавен млечен протеин, месни продукти с добавен млечен протеин и др.

Яйца
Сладкиши и десерти с яйца, някои готови месни продукти, сосове за салатни, майонеза, сосове за сладкиши, готови кремове, сладолед и др.

Риба и морски дарове

Пшенични храни
Готови сладкиши, всички храни приготвени от брашно, освен ако не е упоменато изрично, че продуктът е свободен от пшенични продукти, готови супи и бульони, сосове, готови кремове и др.

Царевица
Царевично нишесте, пуканки, качамак, тротила и някои мексикански храни, готови зърнени храни и др.

Фъстъци и бобови храни
Фъстъчено масло, ядки, боб, леща, грах, соя, соево масло/олио, соево брашно, както и всички продукти, които ги съдържат

Какао и продукти, които го съдържат
Шоколад, какао, кафе и десерти, които ги съдържат

Цитрусови плодове, горски плодове, банани, домати, зеле и др., които имат нисък дял в общия план на потенциалните алергени

Храни и добавки, съдържащи оцветители, консерванти, подсладители и стабилизатори и др.

Медикаменти и хранителни добавки, съдържащи определени консерванти и оцветители

*този списък е само ориентировъчен и не претендира за пълнота, като може да бъде допълван.

-
маг.фарм. Марияна Енева-Димитрова
клиничен фармацевт,
доброволен консултант по кърмене към НАПК
-

Библиография:

Bernard H et al. Molecular basis of IgE cross-reactivity between human beta-casein and bovine beta-casein, a major allergy in milk. Mol Immunol 37:161–67, 2000.

Chandra RK. Five-year follow-up of high-risk infants with family history of allergy who were exclusively beast-fed or fed partial whey hydrolysate, soy, and conventional cow’s milk formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 24(4):380–88, 1997

Fukushima Y et al. Consumption of cow milk and egg by lactating women and the presence of beta-lactoglobulin and ovalbumin in breast milk. Am J Clin Nutr 65:30–35,1997.

Patenaude Y et al. Cow’s-milk-induced allergic colitis in an exclusively breast-fed infant: diagnosed with ultrasound. Pediatr Radiol 30:379–82, 2000.

Pumberger W, Pomberger G, Geissler G. Proctocolitis in breast-fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Posgrad Med 77(906):252–54, 2001.

Repucci A. Resolution of stool blood in breast-fed infants with maternal ingestion of pancreatic enzymes. J Ped Gastro Nutr 84:353–60, 1999.Saarinen & Kajosaari,1995

Riordan, J. (2010) 4th ed. Breastfeeding and Human Lactation. Boston: Jones & Bartlett Publishers, Inc

Schach B, Haight M. Colic and food allergy in the breastfed infant: Is it possible for the exclusively breastfed infant to suffer from food allergy? J Hum Lact 18(1):50–52, 2002.

Stigler, U. Preventive dietary management: prenatal, neonatal and in infancy. Clin Ecol, 1985;3:1:50-54.

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902–8.

Zieger RS. Dietary aspects of food allegy prevention in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 30:S77–S86, 2000.