Кърмене и желязодефицитна анемия при кърмачето

Темата за кърменето и развитието на анемия при кърмачето е много широко обсъждана и е обект на много спекулации. В тази статия ще се опитаме да дадем отговор на някои от въпросите, които си задавате.

Какво е анемията?

Анемията възниква, когато в кръвта няма достатъчно хемоглобин. Най-честият тип анемия в ранната кърмаческа и детска възраст е желязодефицитната анемия. Тя е налице,  когато нуждите на детето от желязо не се покриват от количеството, което то поема с храната и/или кърмата.

Хемоглобинът е белтъчна молекула, свързана с железен йон. Той е с червен цвят, което дава и цвета на червените кръвни телца – еритроцитите. Основната му функция е да пренася кислорода към тъканите и органите и да отнася обратно към белия дроб въглеродния диоксид. Най-голямото депо на желязо в организма е черният дроб.

Какви са нормалните стойности на хемоглобина и хематокрита на бебето по месеци?

Кои бебета са изложени на по-голям риск от желязодефицитна анемия?

• Бебетата, родени преждевременно, тъй като по-голямата част от техните железни депа се формират по време на последния триместър на бременността.

• Съществуват доказателства, че бебетата, чието рождено тегло е по-малко от 3000 грама – (независимо дали са родени доносени или не), са склонни да имат намалени железни депа при раждане и се нуждаят от допълнителен прием на желязо по-рано.

• Бебетата, родени от майки с лошо контролиран диабет.

• Теоретично бебетата, родени от майки, които са били анемични по време на бременност, може да имат по-ниски депа от желязо.

• Бебетата, които са хранени с краве мляко (вместо кърма или мляко за кърмачета, обогатена с желязо), по време на първата година от живота си.

Практиката показва, че здрави, доносени бебета, които са кърмени изключително за период от 6-9 месеца, поддържат нормални стойности на хемоглобина и нормални резерви от желязо. В едно проучване изследователите стигат до заключението, че бебета, които са били изключително кърмени в продължение на 7 месеца (и не са имали допълнителен прием на желязо или обогатени на желязо зърнени каши), са със значително по-високи нива на хемоглобин на една година, отколкото кърмените бебета, които са получавали твърди храни по-рано от седеммесечната си възраст. Изследователите не откриват случаи на анемия в рамките на първата година при бебета, кърмени изключително първите седем месеца, и стигат до заключението, че изключителното кърмене до седем месеца намалява риска от анемия.

От какво зависят нивата на хемоглобина при бебето?

• До около 6-ия месец нуждите от желязо се обезпечават от чернодробните запаси, натрупани преди раждането. Счита се, че върху нивата на хемоглобина при кърмачето до началото на захранването огромно влияние оказва хемоглобинът на майката по време на бременността. Разбира се, няма права пропорционалност, тъй като хемоглобинът е преди всичко белтък, т.е. всички фактори, които водят до намален внос на белтъчини при бебето – белтъчният глад или респективно повишена загуба на белтъчини, водят след себе си до намалено количество хемоглобин. През този период загубите от нормалния разпад на червените кръвни телца се обезпечават от съдържащото се желязо в кърмата, което, въпреки че е в относително малки количества, е в най-голяма степен усвоимо от бебешкия организъм.

• След 6-ия месец (приблизително) се приема, че нуждите на бебето от желязо надхвърлят количествата в кърмата и собствените резерви и е необходимо да се набавят от външни източници. Това е и най-подходящото време за започване на захранването. Много важно е освен вноса на желязо, храната да осигурява и оптимално количество белтъчини. Хемоглобинът е белтъчна молекула и при белтъчен дефицит, дори да има достатъчно желязо, пак ще е налице анемия.

Влияние върху нивата на хемоглобина оказват и някои инфекции при бебето, както и някои алергии. Тъй като бъбреците произвеждат един фактор, необходим за образуването на еритроцитите (т.нар. еритропоетин), всяка сериозна и/или продължителна бъбречна инфекция се отразява индиректно. Това е специфичен белег, още повече че в ранна детска възраст не винаги бъбречната инфекция има клиничната изява, характерна за възрастните. По отношение на алергиите – при алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ) много често се наблюдават т.нар. окултни кръвоизливи – възпалената лигавица на тънките черва кърви на микроскопични капчици, които обаче в продължителен аспект дават сериозна кръвозагуба.

Какви мерки може да вземем при кърмаче с нисък хемоглобин – под 6 месеца и над 6 месеца?

Нека първо изясним кое точно се дефинира като нисък хемоглобин за дадената възраст, тъй като това е обект на много недоразумения.

Критерии за железен дефицит/желязодефицитна анемия при бебета:

За точното диагностициране на анемията не е достатъчно еднократно определяне на хемоглобин в периферна кръв (от пръстчето). Там отклоненията са много – основно фалшиво положителни резултати за нисък хемоглобин. Ако се установи такъв първо в периферна кръв, е добре да се повтори тестът с венозна кръв. Наличието на отклонения от нормалните стойности е нужно да бъде обсъдено с педиатъра на детето и при нужда да се обърнете към хематолог.

• Ако бебето Ви е под 4 месеца и се установи нисък хемоглобин, е нужно да се обърнете към педиатъра на бебето. Възможно е да са налице инфекция или алергия, които да водят до повишени загуби на желязо. В тази възраст не е добра идея да започнете захранване с цел увеличаване на количествата прието желязо.

• Ако бебето е във възрастта около 6 месеца, трябва внимателно да се прецени дали наистина бебето е с анемия, тъй като това е възрастта на физиологично най-ниския хемоглобин.

• след 6-ия месец е налице изчерпване на резервите от желязо и е добра идея да започне постепенно захранване на бебето и включването на месо. Възможно е захранването да  започване с каши, обогатени с желязо. Много важно е кашите да се приготвят с кърма или да се кърми непосредствено преди храненето, за да може съставки от кърмата да окажат помощ при всмукването на желязо в червата. Има изследвания, които показват, че неусвоеното желязо се натрупва в червата и дава възможност за развитие на някои болестотворни бактерии. В хода на захранването е добре да се включат животински продукти, тъй като формата на желязото в тях е по-лесно усвоима – това е т.нар. хемово желязо. В листните зеленчуци, както и в зърнените култури (изобщо в  растителните храни) желязото е в нехемова форма и е по-трудно усвоимо. Затова поне в началото е добре растителните източници на желязо да не са единствените такива.

Кои са пречките и помощниците при усвояването на желязото от храните?

Нека започнем с храните, които са богати на желязо:

• кърмата;

• храни от животински произход – те са източник на лесно усвоимото „хемово желязо”: яйца, месо (особено телешко, говеждо), карантия – черен дроб, бъбреци и не на последно място – риба;

• храни от растителен произход – те са източник на по-трудно усвоимото „нехемово желязо” – зърнени храни (просо, кафяв ориз, амарант, киноа, хляб с тези зърна), зеленолистни (спанак, глухарче, цвекло, коприва, магданоз, броколи), бобови култури, зеле, зимна тиква, сладки картофи, водорасли, меласа;

• бирена мая и др.

Пречки в усвояването на желязото от храните оказват храни, които съдържат целулоза, танини, фосфати, полифеноли. Богати на вещества, потискащи усвояването на желязото, са чаят, соята, кравето мляко.

Помощници в усвояването на желязото – добре е да се комбинира нехемово с хемово желязо, т.е. животинска с растителна храна. Така резорбцията на желязото от растителната храна се повишава. Комбинирането с вит. С също е вариант за подобрено усвояване на желязото от растителните източници (чаша портокалов сок към зърнената каша или малко лимонов сок към зелевата салата).

Защо не се дава допълнително желязо като защитна мярка за всяко бебе?

Съдържанието на желязо в кърмата е свързано със специфични белтъци, които го предоставят единствено на бебето. По този начин се предотвратява използването на желязото от потенциално вредни бактерии (като E.coli, Salmonella, Clostridium, Bacteroides, Staphylococcus). Въвеждането на железни добавки и желязообогатени храни, особено през първите шест месеца, намалява ефективността на усвояване на желязо от бебето. Докато бебето е изключително кърмено (без получаване на железни добавки и желязообогатени храни) специалните белтъци в кърмата гарантират, че бебето получава наличното желязо (вместо „лошите“ бактерии). Допълнителният прием на желязо (особено когато не са приема с храна) може да попречи на усвояването на цинка, който е изключително важен за нормалното развитие на нервната система на бебето, неговата имунна система, както и здравето на кожата и лигавиците му. В допълнение, допълнителният прием на желязо и обогатените с желязо храни могат да предизвикат храносмилателни разстройства при някои бебета.

Забележка: Много често майките изпадат в паника, когато видят черните изпражнения на бебето си след първия прием на лекарство, съдържащо желязо. Не се тревожете, това е напълно нормално и е резултат от присъствието в изпражненията на неусвоено желязо.

Какво е отражението на кърменето върху евентуална анемия на кърмещата майка?

Изследванията показват, че при нормален хранителен режим, кърмещата майка не би трябвало да развие анемия. Ако майката е с анемия и я контролира, кърменето не би трябвало да провокира намаляване на хемоглобиновите нива. Освен това анемията при майката не се отразява на количеството на желязото в кърмата. То е относително постоянно и не се влияе от приема на железни препарати от майката. Ако неовладяната и некоригирана неконтролирана анемия продължава дълго време, вероятно в един момент може и да има намаляване на желязното ниво в кърмата, но и самата кърма ще е намаляла много преди това.

Забележка: Допълнителен прием на желязо от майката, която няма анемия, няма да увеличи нивата на желязо в кърмата.

Какви са неблагоприятните последици от некоригирана анемия при кърмачето?

Тъй като хемоглобинът носи кислород към всички органи, включително и мозъка, анемията, която продължава дълго време, може да има много неблагоприятни последици за кърмачето. Тук се включват по-общи симптоми като умора, загуба на мускулна сила, световъртеж, задух, сърцебиене и шум в ушите. Освен това има изследвания, които показват, че деца, които като бебета са били с продължителна анемия, са с по-късно проговаряне и могат да имат някои трудности в обучението.

маг.фарм.Марияна Енева-Димитрова
клиничен фармацевт, доброволен консултант по кърмене към НАПК

Библиография:

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-3).

Domellof M, Dewey KG, Lonnerdal B, Cohen RJ, Hernell O. The diagnostic criteria for iron deficiency in infants should be reevaluated. J Nutr. 2002 Dec;132(12):3680-6.

Heird WC. The feeding of infants and children. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 42.

Hemoglobin, Hematocrit from http://www.medicinenet.com

Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edition. Behrman, Kliegman and Arvin; 2000: p. 1462

Glader B. Iron-deficiency anemia. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 455.

World Health Organization: Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control