Контакт „кожа до кожа“ или за непрекъснатия контакт между майката и бебето веднага след раждането

Д-р Анета Попиванова, педиатър-неонатолог, IBCLC[1]

Началник отделение „Физиологично”, Клиника по неонатология, САГБАЛ „Майчин дом”

Председател на Национална асоциация „Подкрепа за кърмене“

Раждането бележи изключително важна промяна в живота на всяка майка и тя го помни с подробности. Но опитайте да си спомните кога за първи път сте прегърнали, погалили,  притиснали до гърдите си и погледнали в очите своето новородено бебе? Най-често това е станало часове и дори дни след раждането. В последните години учените установиха, че начинът, по който посрещаме здравото, новородено бебе в първите часове след раждането, може да оцвети неговите усещания за живота извън майчината утроба като труден или лесен, сигурен или не, болезнен или успокояващ, плашещ или спокоен. Тези първи впечатления от новия, заобикалящ го веднага след раждането свят, могат да влияят на начина, по който бебето  се приспособява към самостоятелен живот и осъществява емоционалната връзка с родителите си и най-вече с майка си.

Как могат да изглеждат първите минути и часове след раждането за бебе, което е имало щастието да прекара цели 9 месеца в среда, даваща му топлина, храна, кислород и сигурност? То се e развивало, чувайки ударите на майчиното сърце и майчиния глас. То познава добре тези звуци. То познава миризмата и вкусa на околоплодната течност. Това е уникалният мирис на неговата майка. В новия, огромен и непознат свят след раждането майчиното тяло, майчината гръд и майчината кърма единствени дават на новороденото бебе чувство на сигурност и спокойствие. Мъдрата природа е изградила поведенчески инстинкти, които осигуряват плавен преход към самостоятелен живот и най-добри условия за оцеляване.

В последните години ефектът от поставянето на новороденото бебе голичко върху голата майчина гръд се проучват подробно и преимуществата му са безспорни. Този контакт кожа до кожа осигурява по-добра физиологична стабилност на новороденото, изгражда силна емоционална връзка между майката и бебето, улеснява началото и удължава продължителността на кърменето, осигурява защита срещу инфекции, подкрепя оптималното развитие на мозъка на новороденото, профилактира следродилната депресия на майката. Той се препоръчва от множество международни експерти и организации, занимаващи се проблемите на майчиното и детско здраве. Първият час след раждането е изключително важен – това е моментът на среща между бебето и родителите му и началото на изграждането на семейството. Този момент не бива да бъде прекъсван, освен в случаите когато състоянието на майката или бебето веднага след раждането не го позволяват.

Преживяванията по време на феталния етап от развитието и раждането са може би едни от най-мистериозните събития в нашия живот. Повечето възрастни нямат съзнателен спомен за това и не им хрумва да го погледнат от перспективата на идващия нов човек. Интересното е, че когато под хипноза се достигне до нивата на несъзнаваното, се оказва, че ние имаме запазени живи спомени от пренаталния живот и момента на раждането.

Как би трябвало да протичат тези толкова важни първи мигове? Когато състоянието на майката и бебето е добро, веднага след раждането здравото новородено бебе с пелена за еднократна употреба се поставя върху гърдите на майка му и двамата заедно се завиват с топла завивка. Те остават така в продължение на около 60-90 минути. През това време бебето преминава последователно през краткотрайни периоди на активност и почивка. Продължителните  проучвания на много учени доказват, че организирано поведение, свързано с кърменето, може да бъде наблюдавано в определена последователност в първите часове след раждането. Това поведение се изразява първоначално със спонтанно сукане (с ниска ефективност около 15 минути след раждането, максимална на 45 минута след раждането и липсваща 2-2,5 часа след него, когато бебето заспива), проява на рефлекса на търсене (ниска активност на 15 минута от живота и максимална на 60 минута след раждането). На определен момент от този процес (обикновено около 34 ± 2 минути) започва активно движение на ръчичките на бебето към устата му и сукане на пръстите или юмручето. Здравото доносено бебе е в състояние само да намери гърдата и активно да засуче. Тези процеси се развиват в следната последователност:

1. Първият плач на бебето веднага след раждането. Разгъването на белия дроб и начало на дишането.
2. Фаза на почивка – няма активни движения на бебето за няколко минути, най-вероятно поради високите нива на окситоцин в тялото му, които имат успокояващ ефект.
3. Събуждане – леки движения на главата и раменете.
4. Активност – наблюдават се по-активни движения на главичката, отваряне на устата, придвижване на ръчичките към устата.
5. Почивка – следва периодите на активност.
6. Пълзене – този вроден рефлекс подпомага придвижването към гърдата в търсене на ареолата и зърното.
7. Запознаване – докосване с език и притискане с ръчички на гърдата, зърното и ареолата.
8. Засукване – бебето достига до ареолата и зърното, засуква и поема първите капки коластра. Когато раждането е било по-продължително или са били прилагани много медикаменти, това може да отнеме повече време.
9. Сън – около 1,5-2,5 часа след раждането децата заспиват дълбоко.

В резултат бебето успява да види добре майчините очи и лице, само да стигне до майчината гърда и най-често да засуче и поеме първите капки ценна коластра. Улесняването на първия контакт кожа до кожа не само веднага, но и в първите 2-3 часа след раждането, увеличава вероятността новородените да бъдат изписани от болницата, сучейки ефективно (изключително кърмени).

Кърменето и засукването са много повече избор на бебето, отколкото на майката. Бебето решава кога е готово да засуче и колко време след раждането му е нужно за това. Ако медицинският персонал е информиран и умее да наблюдава нормалните инстинктивни процеси, той ще подкрепя прогреса на бебето към първото кърмене. Тази последователност на активностите на здравото бебе ще увери медицинските специалисти в неговите възможности и в това, че намесата им по-често пречи, отколкото помага. Новороденото не бива да бъде карано насила да суче, ако то не е преминало спокойно през предшестващите стадии. Преди да са събудени всичките му сетива, преди езикът му да започне да докосва зърното и ареолата, засукването е често неуспешно. Това разочарова всички и най-вече майката.

Ако родителите и членовете на семейството, присъстващи на този процес, са информирани за неговата последователност, те търпеливо, с любов и внимание ще наблюдават удивителните умения на малкото човече. Няма нито да бързат, нито да го прекъсват.

Защо е толкова важен?

Осигурява физиологична стабилност – в критичните първи минути след раждането стабилизира ритъма на дишането, сърдечната честота и телесната температура на новороденото. Майките естествено променят температурата на гърдите си, в зависимост от телесната температура на поставеното върху гърдите им бебе. Това става бързо, особено когато бебето е охладено – повишаването е с около 2⁰ за две минути. Промяната на температурата спира при нормализиране на телесната температура на бебето. В първите минути след раждането ритъмът на дишането не е съвсем регулиран, което влияе неблагоприятно и върху честотата на сърдечната дейност. Върху гърдите на майката, усещайки дишането й, новороденото по-лесно стабилизира собственото си дишане и сърдечната си дейност. Същият феномен се наблюдава и с температурата на гърдите на бащата, поставил новороденото бебе върху тях, ако майката е родила чрез цезарово сечение. Контактът кожа до кожа: понижава нивото на хормоните на стреса на майката и бебето; регулира нивото на кръвното налягане и на кръвната захар на новороденото; намалява продължителността на плача и увеличава времето на спокойно будно състояние на детето. Това е време за опознаване с мама и татко.

Създава основа за силна привързаност между майката и бебето – тази връзка е жизнено важна за оцеляването на новороденото и природата е създала биохимични активатори в майчиния мозък, които да осигурят грижовно и любящо поведение. Прегръдката и допирът кожа до кожа активира специфични хормони. Основна роля в процеса играе хормонът окситоцин – „хормонът на любовта“ . Той влияе върху контракциите по време на раждането и действието му продължава и след него, вече с цел изграждане на привързаността между майката и новото човече. Доказано е, че под действието му настъпва успокояване, възможност за добро разпознаване на лица, разчитане на езика на тялото на бебето и поведение на грижа – всичко необходимо за осигуряване на условия за оживяване на новороденото. Концентрациите на окситоцина в майчиното тяло се покачват още повече, когато поставеното върху гърдите й кожа до кожа бебето ги докосва в опита си да стигне до зърното и да засуче.

Множество проучвания, осъществени през периода  1970-1980 година сравняват поведението на майки, имащи кратък период на контакт кожа до кожа със своето бебе (около 15 мин.) с тези, имащи възможност само да видят бебето си веднага след раждането и срещайки се с него само по време на кърмене на всеки 4 часа. Преди изписването от болницата майките, имащи дори кратък контакт кожа до кожа с бебето си, се чувстват по-уверени и спокойни в грижите за детето си в сравнение с майките, разделени от бебето си.

Влиянието на този процес се открива и по-късно. На 3-месечна възраст на бебето майките, имащи контакт кожа до кожа с новороденото, целуват децата си по-често и прекарват повече време с тях, гледайки ги в личицето и контактувайки очи в очи с тях. По-голяма част от тези майки кърмят успешно. Проучвания доказват двойно увеличаване на продължителността на кърменето при осъществяване дори на 15-минутен контакт кожа до кожа. На едногодишна възраст тези майки прегръщат, докосват и говорят повече с децата си в сравнение с майките от другата група. Те по-внимателно следят развитието на децата си и по-малко пропускат планираните профилактични прегледи.

Предотвратява отрицателните ефекти на раздялата  – здравото новородено има възможности и е готово да контактува с майка си. Ако не е било подложено на интервенции и много медикаменти по време на раждането, то е активно, будно, с широко отворени очи, опознаващи новия свят и най-вече майчиното лице. Прерязването на пъпната връв формално разделя двата организма. Но от гледна точка на бебето раздялата с майката е животозастрашаваща. То се лишава от физически и психологични стимули, помагащи му да се приспособи към самостоятелен живот. В първите минути на раздялата то започва да протестира силно с плач и активни движения. Това е инстинктивен отговор към отделянето му от „естествената среда“, каквато е майчиното тяло и майчините гърди – мястото на топлина, храна и сигурност. Този отговор цели да привлече майчиното внимание и по този начин да върне новороденото обратно към контакта с нея. Тъй като разделянето с майката веднага след раждането е културна норма в нашите родилни зали, бебешкия плач се приема за нормално поведение. Много силният плач не помага на бебето в процеса на приспособяването му, напротив – затруднява белодробната функция, увеличава налягането в мозъка му и нивото на хормоните на стреса в тялото му.

Ако раздялата продължи много дълго, се разгръща следващата инстинктивна фаза на „отчаяние“ – бебето спира да плаче, активността на органите и системите се забавя и ако не се предприемат мерки, настъпва понижаване на телесната температура, забавяне на сърдечната дейност, понижаване на нивото на кръвната захар. Кратките периоди на раздяла не се отразяват така неблагоприятно върху развитието на мозъка, но негативното въздействие на продължителните раздели, водещи до „отчаяние“, е добре документирано.

Подпомага оптималното развитие на мозъка – мозъкът на новороденото не е съзрял окончателно. Неговият размер е около 25 % от този на възрастния, връзките между нервните клетки в различните му зони не са изградени. Учените отдавна проучват влиянието на привързването между майката и бебето върху частите от мозъка, отговорни за емоциите през първите два месеца от живота на малкия човек. Те са част от лимбичната система, скрита дълбоко в подкорието и включена в изграждането на емоционалната памет и активиране на симпатиковата нервна система (системата, активираща се в условия на стрес и опасност). Установено е, че контактът кожа до кожа въздейства върху тези структури по много благоприятен начин за бъдещото развитие на връзките в мозъка и в частност на тази изключително важна негова част. Прегръдката, майчиното докосване, носенето са не по-малко важни за бебето от храненето му и играят основна роля в оформянето на нормалното му нервно-психическо развитие.

Нещо повече – антропологични проучвания в примитивните култури обобщават наблюденията върху 48 от тях по отношение на грижите за децата. Наблюдавайки ги, учените изграждат модел, чрез който точно могат да определят агресивните от неагресивните сред тях. Културите, в които децата се носят от майката през първата година от живота, са по-миролюбиви в сравнение с тези, при които липсва подобно поведение. Продължителността на кърменето при тях е значително по-дълга. Приема се, че в развитието на мозъка на човека има много важни периоди, т. нар. „прозорци за въздействие“, определящи развитието му в бъдеще. Този в първата година от живота е такъв.

Привързаността между майката и бебето е важна и при развитието на възможността на бебето да се саморегулира и да поддържа жизнените си процеси. Първоначалният регулатор е майката. Тяхната връзка контролира и оформя въздействието на околната среда върху бебето и развитието и поддържането на неговите хомеостатични механизми. Проучванията доказват, че едногодишни деца, имали едночасов контакт кожа до кожа с майка си, по-добре регулират  хомеостатичните си механизми. Те по-трудно се възбуждат, плачат и ядосват и по-лесно могат сами да се успокоят.

Установено е, че оформянето на връзките в мозъка се влияе изключително много от резултатите от опита, натрупан в първите месеци от живота и това е тясно свързано с процесите на изграждане на силна привързаност между майката и нейното бебе. Този ранен опит формира в позитивна или негативна посока мозъка на бебето, оформяйки го с различни възможности за адаптация към света, в който ще живее. Погледнато от този ъгъл, привързаността между майката и бебето е много повече от осигуряване на спокойствие и сигурност.

Ако раждането не протече както е планирано и първите преживявания на бебето са далеч от идеалните, не всичко е загубено. Свързването и привързването са толкова важни за оцеляването на бебето, че природата е осигурила повече от една възможност – това може да се случи във всеки момент от живота. Колкото по-рано, толкова по-добре. Първият момент, когато има възможност майката и бебето да бъдат заедно, е отлично начало. Всичко, което подкрепя ранния контакт между тях и изграждането на добра връзка помежду им, подкрепя развитието на мозъка на бебето.

Контактът кожа до кожа и успешното начало и продължителност на кърменето

Ние сме бозайници и като такива сме създадени да се храним с млякото на собствените си майки. То е уникално по състав за всяко бебе за всеки период от живота му. Кога ще започне да суче и колко дълго ще го прави, решава бебето – стига майката да му създаде подходящи условия за това. Да бъде на сигурно, защитено, топло и хранещо го място е изключително важно за бебето. Проучванията доказват, че новородените, осъществили успешен ранен контакт с майките си, сучат значително по-успешно и по-дълго. Майките се сблъскват с много по-малко проблеми както в първите дни, така и в по-късна възраст.

Контактът кожа до кожа и раждането чрез цезарово сечение.

Все повече болници имат разработени протоколи за осъществяване на контакт кожа до кожа след вагинално раждане и за много от тях това е рутинна практика. Раждането чрез цезарово сечение представлява съвсем различна ситуация и е все още труден за организация момент. Идеалното би било бебето да се постави на гърдите на майката и операцията да продължи, но това е много по-трудно и изисква много повече усилия и по-сложна организация.

Сравнително нова практика е първият контакт да бъде осъществен в реанимационното отделение на болницата, ако за това съществуват подходящи условия и състоянието на майката и бебето позволяват. Проучванията доказват, че в сравнение с майките, прегърнали и контактували кожа до кожа с бебето си два-три дни след раждането му, осъществен по този начин значително се доближава до ефекта, постигнат при вагинално раждане.

Дори това да не се случи, инстинктивното поведение на бебето, водещо го към гърдата, се запазва в първите дни и седмици след раждането. То трябва да бъде окуражавано и подкрепяно особено когато майката и бебето се учат и свикват с кърменето. Тази възможност трябва да бъде използвана и когато след раздяла поради заболяване на майката или бебето те отново са заедно. Поставено голичко върху голите гърди на майка си то ще може да събуди отново вродените си инстинкти и да извърви отново своя път към гърдата, успешното кърмене и изграждането на сигурна и любяща връзка с майка си.